お問い合わせ 下記の項目を入力し、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。 お問い合わせ種別 サンプル請求 見積書依頼 日常生活用具給付券について 返品交換について 料金のお支払いについて 商品について 納期について ふれあいサロン申し込み ストーマケアについて その他 お名前 ※ご使用者様の情報を全角で入力してください フリガナ ※ご使用者様の情報を全角で入力してください メールアドレス ※半角英数字で入力してください 内容 見積書の作成には「氏名」「住所」「電話番号」のほか「見積期間」「見積書の送付先」が必要になります。必ずご記載ください。 生年月日 ---- 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ご使用者様の情報を入力してください 申請先の役所名 見積期間 ---- 2024 2025 2026 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ～ ---- 2024 2025 2026 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 見積書の送付先 見積内容が必要な方はこちらにご記入ください初回のご依頼の方はストーマの種類（消化器系か尿路系）をご記入ください 内容 日程 選択してください 2025年4月16日 14:00～16:00 えっ！？こんなにすごいの？ここまで進んだストーマ装具～来て見て触って楽しく実験～ お問い合わせいただいた方以外が参加される場合、人数と参加される方のお名前をご記入ください 内容 「商品番号」「商品名」を正しくご記入の上ご依頼ください。（例 商品番号：10481 商品名：センシュラミオ フリーカット 10-55mm） 郵便番号 ※半角英数字で入力してください（郵便番号を入力すると自動で市区町村まで入力されます） 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 以降の住所 アパート・マンション名 ※部屋番号の入力漏れにはご注意ください ※表札が別の方の場合は「○○様方」とご入力ください 電話番号 ※半角英数字で入力してください 下記の注意事項をご承諾の上、ご依頼ください。 ※サンプル品はメーカーもしくは弊社からの発送となります。在庫状況や混雑状況によって、お届けまで2日～5日ほどお時間をいただきます。 ※商品によってはサンプル品を提供できないものがございます。 ※サンプル品は最大で2回使用分でのご提供になります。 ※多量のサンプル依頼や以前利用したことのあるサンプル依頼はお断りさせていただく場合がございます。 ※内容確認のため、弊社よりお電話にて連絡を差し上げる場合がございます。 「個人情報の取扱いについて」 サンプル品はメーカーからの直送でお届けいたします。 その際、メーカーに個人情報（氏名・電話番号・住所）をお伝えする必要があります。 メーカーへの個人情報の開示について同意する 入力内容確認画面へ 入力内容確認画面へ
